*Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de copii "Dr. Victor Gomoiu", Bucure]ti

**Sec\ia de Pediatrie, Spitalul Jude\ean Prahova

Autoarea analizeaz` frecven\a, etiopatogenia, leziunile histopatologige ]i aspectele clinice care apar [n cadrul criptorhidiei la copil. In continuare se fac referiri la investiga\iile paraclinice moderne ]i la posibilit`\ile actuale de tratament.

Cuvinte cheie: Criptorhidie; concepte moderne; copil.

Cryptorchidia - New Concepts

As a begining, the author presents general data regarding the incidence, the etiology, the patogeny, the histological and clinical aspects of cryptorchidia in children. The modern paraclinical investigations and the new therapeutical measures are extensively discussed.

Key words: Cryptorchidia; new concepts; child.

Criptorhidia este termenul care define]te ansamblul anomaliilor de pozi\ie ale testiculului, cu mai multe variante: testiculul [n pozi\ie [nalt` fiziologic, testiculul mobil sau retractil, ectopia testicular` ]i reten\ia testicular`. Mai buna [n\elegere a fiziologiei axului hipotalamo-hipofizo-gonadic ]i a histologiei dezvolt`rii testiculului, a influen\at semnificativ atitudinea terapeutic` fa\` de testiculul cu criptorhidie.

Au fost descri]i mai mul\i factori asocia\i cu un risc crescut de criptorhidie (Hjerkvist, 1989) : toxemia gravidic`, opera\ia cezarian`, condi\ia de prim n`scut, hipospadias, luxa\ie congenital` de ]old, greutate sc`zut` la na]tere. Unii autori sus\in c` anotimpurile reci - iarna -ar favoriza na]terea unor copii cu criptorhidie.

Rela\ia dintre v[rsta gesta\ional`, greutatea la na]tere ]i inciden\a criptorhidiei este bine cunoscut`; astfel, inciden\a criptorhidiei la prematuri ar fi de 10 ori mai mare ca la copiii n`scu\i la termen. Procentual, inciden\a criptorhidiei ar fi de 100% la nou n`scu\ii cu greutate la na]tere sus 900 gr., fa\` de 68,5% la nou n`scu\ii cu greutate sub 1800 gr. ]i fa\` de 3,1% la nou n`scu\ii la termen,cu greutate normal` pentru v[rsta gesta\ional` (tabel I). Aceast` inciden\` scade cu cre]terea v[rstei, astfel [nc[t, la v[rsta de 1 an, procentul de copii care prezint` criptorhidie se reduce la 0,8%, at[t pentru prematuri, c[t ]i pentru nou n`scu\ii la termen. Intr-un studiu efectuat [n Marea Britanie (Chilvers ]i colab., 1986), pe 7500 de nou n`scu\i, prevalen\a criptorhidiei a fost de 5% la na]tere ]i de 1,7% la v[rsta de 3 luni. Un alt studiu, mai recent, efectuat [n Statele Unite (Berkowitz GS. 1993) pe un lot de 6935 de nou n`scu\i de sex masculin, arat` o prevalen\` de 3,7% a criptorhidiei la na]tere ]i de 1% la v[rsta de 3 luni ]i 1 an. S-a observat o inciden\` mai mare a criptorhidiei la nou n`scu\ii cu greutate mic` pentru v[rsta gesta\ional` ]i la gemeni. La to\i gemenii ]i la majoritatea prematurilor, testiculii au cobor[t p[n` la 3 luni sau la 3 luni de la data exact` a na]terii pentru prematuri.

De]i frecven\a criptorhidiei a crescut pu\in [n ultimii ani, frecven\a orhidopexiei s-a triplat, atitudine schimbat` de o mai bun` cunoa]tere a modific`rillor histologice survenite precoce la nivelul testiculului cu criptorhidie, primar` sau secundar`.

In a 4 -a s`pt`m[n` de via\` intrauterin`, celulele germinative primordiale din sacul embrionar migreaz` spre creasta germinal`. Testiculul se formeaz` [n a 7-a s`pt`m[n` de via\` intrauterin` ]i devine activ hormonal [n a 8-a s`pt`m[n` de gesta\ie., c[nd este constituit din celule Sertoli, mari; ulterior se formeaz` celulele Leydig ]i tubii seminiferi. Celulele Sertoli fetale, stimulate de hormonul stimulator folicular hipofizar (FSH), secret` factorul inhibitor mullerian (MIF) care determin` involu\ia ductului lui Muller ipsilateral. MIF determin` ]i o cre]tere a num`rului receptorilor androgeni de pe suprafa\a membranei celulelor Leydig.

La 10 - 11 s`pt`m[ni de gesta\ie, celulele Leydig stimulate de c`tre gonadotrofina corionic`, placentar` ]i de c`tre hormonul luteinizant hipofizar (LH), secret` testosteronul, hormon esen\ial pentru diferen\ierea canalului Wolff [n epididim, vas deferent ]i vezicule seminale.

La 10 - 15 s`pt`m[ni de gesta\ie, dezvoltarea organelor genitale externe este complet`, depinz[nd de conversia testosteronului [n dihidrotestosteron (DHT) sub influen\a enzimei 5- alfa-reductaza care este prezent` [n organele genitale externe [n formare. DHT se leag` de receptorii androgeni din \esuturile genitale externe, pentru a transforma embrionul [ntr-un foetus masculin ( fig. 1 ). La foetus-ul masculin se [nregistreaz` un val ini\ial de testosteron [ntre 11 - 16 s`pt`m[ni de gesta\ie, cu valori peste 230 ng/dl. Ulterior, datorit` feed-back-ului negativ exercitat de concentra\iile crescute de estrogeni materni asupra glandei pituitare, valoarea testosteronului fetal scade ]i se men\ine [ntre 75 - 100 ng/dl p[n` dup` na]tere, c[nd, sc`derea estrogenilor materni [n circula\ie, stimuleaz` gonadotrofinele pituitare care determin` un al doilea "val de testosteron" cu valori maxime la v[rsta de 60 de zile. Acest fapt este esen\ial pentru cobor[rea testicului [n scrot, eveniment ce se observ` pe parcursul primelor 3 luni de via\`, dar ]i pentru viitoarea func\ie spermatogenic`.

Celulele Leydig se transform` [n celule Leydig mici, juvenile care r`m[n "dormante" p[n` la pubertate c[nd, nivelul crescut de hormon eliberator de gonadotrofin` ( GnRH ), determin` o cre]tere a LH ]i testosteronului, ce are ca rezultat dezvoltarea pubertal`. P[n` la v[rsta de 1 an, structura testiculului cu criptorhidie este aceea]i cu a testiculului normal cobor[t, dup` care, testiculul criptorhidic sufer` modific`ri ce constau [n diminuarea num`rului de celule germinative, apari\ia de celule Leydig anormale ]i fibroz` peritubular`. Concomitent, testiculul controlateral prezint`, deasemeni, o diminuare a num`rului de celule germinative, dar [ntr-un grad mai redus. Acest fapt ar explica rata crescut` a infertilit`\ii la pacien\ii cu criptorhidie unilateral` de unde rezult` o concluzie unanim`: orhidopexie timpurie pentru a preveni modific`rile histologice testiculare ]i a asigura o fertilitate c[t mai aproape de normal.

Mecanismul malcobor[rii testiculului este [nc` incert; totu]i, se accept` c` la originea criptorhidiei pot fi implica\i factori mecanici, endocrini ]i neurali.

Anomalia ar interesa gubernaculum testis, cordon fibromatos care leag` polul inferior al testiculului de fundul scrotului. In mod normal, formarea procesului vaginal ]i fixarea gubernacum-ului la cap`tul inferior al testiculului are loc [ntre 5 ]i 8 s`pt`m[ni de gesta\ie. Cobor[rea testiculului p[n` la nivelul orificiului inghinal profund este complet` p[n` la 28 de s`pt`m[ni de gesta\ie. Cobor[rea transinghinal` a testiculului are loc [n ultimul trimestru al sarcinii, timp [n care, gubernacum-ul se m`re]te de volum pentru a forma canalul inghinal, iar testiculul coboar` [n scrot. Absen\a sau unele anomalii ale gubernacum-ului care are ramuri pubiene, perineale, crurale, inghinale, pot determina malcobor[rea testiculului [n scrot. Canalul inghinal dezvoltat defectos, canalul peritoneovaginal anormal, aderent la cordon, cordonul spermatic prea scurt, inelul inghinoscrotal prea mic, obstruat, canalul deferent sau vasele spermatice prea scurte, reprezint` factori anatomici care ar sta la originea malcobor[rii testiculului. In perioada form`rii canalului inghinal, s-ar p`rea c` intervin anumi\i factori neurali. Gubernacum-ul este inervat de nervul genito-femural ]i determin` sinteza unui neurotransmi\`tor care are ca efect contrac\ii ritmice ale gubernacum-ului ce favorizeaz` migrarea testiculului prin canalul inghinal p[n` [n scrot. Experimental, la ]obolan, migrarea testiculului poate fi oprit` prin sec\ionarea nervului genitofemural.

Ca factori mecanici ce pot interveni [n apari\ia criptorhidiei s[nt evocate presiunea abdominal` crescut` ]i trac\iunea asupra mu]chiului cremasterian sau gubernacum-ului.

Anomaliile axului hipotalamo-hipofizar s[nt la originea unor sindroame care se [nso\esc de criptorhidie. Deficitul de GnRH de observ` [n sindromul Kallmann ]i [n sindromul Prader-Willi. Hipoplazia pituitar` se asociaz` cu hipoplazie testicular` ]i anomalii ale dezvolt`rii canalului Wolff, ca urmare a anomaliilor gonadotrofinei. Absen\a MFI din testiculul fetal are ca rezultat st`rile intersexuale, cu persisten\a canalului lui Muller. Diminuarea sau absen\a enzimei 5-alfa-reductazei poate fi cauza microgenitalismului sau ambigui\`\ii sexuale. Aceste tulbur`ri ]i anomaliile receptorilor pentru androgeni se pot observa [n cazurile de testiculi feminizan\i sau sindromul Reifenstein, care se asociaz` cu criptorhidie.

Un testicul necobor[t este acel testicul care nu se g`se]te [n scrot ]i nici nu poate fi manipulat [n scrot. Testiculul necobor[t adev`rat este oprit [n cobor[rea sa pe traiectul normal al canalului inghinal, [n timp ce testiculul ectopic urmeaz` un parcurs aberant, de-a lungul unuia dintre punctele de fixare a gubernacum-ului, ajung[nd: [n sacul inghinal superficial; pe fa\a median` a coapsei, [n por\iunea superioar`; la baza penisului; [n perineu; [n sacul scrotal controlateral. Astfel, se realizeaz` variantele ectopiei testiculare ]i anume:

- prefascial` sau inghinal` superioar`, [n care testiculul este situat sub piele, r`sturnat ]i anterior de canalul inghinal, cordonul spermatic av[nd lungime normal`. Aceast` variant` se distinge greu de testiculul oprit [n migrare, diagnosticul preciz[ndu-se intraoperator.

- ectopia perineal` (rar`);

- ectopia femural` (extrem de rar`);

- ectopia [ncruci]at` (extrem de rar`).

Unii autori au descris o variant` a testiculului necobor[t, testicul flotant, care poate fi mobilizat [n scrotul superior, dar se retrage dup` [ncetarea tensiunii asupra lui. Caracteristicile anatomice ale testiculului flotant sunt: nu are o fixare a gubernacum-ului, fiind astfel predispus la torsiune; exist` un proces vaginal larg care face ca testiculul s` fie foarte mobil. 24% din testiculii flotan\i diminu` de volum comparativ cu testiculul normal ]i prezint` anomalii histologice, ceea ce-i face s` fie considera\i ca fiind criptorhidie adev`rat`, necesit[nd orhidopexie.

Testiculul retractil ocup` o pozi\ie [n afara scrotului , dar poate fi manipulat [n scrot unde r`m[ne ]i dup` ce tensiunea [nceteaz`, element care [l diferen\iaz` de testiculul flotant. Testiculul retractil nu sufer` modific`ri histologice, iar drept cauz` a apari\iei acestuia este considerat` prezen\a unui reflex cremasterian hiperactiv. Acest reflex diminu` ca intensitate odat` cu v[rsta, astfel c` la pubertate, testiculul retractil r`m[ne [n scrot. Dac` este dificil a diferen\ia un testicul retractil de o adev`rat` criptorhidie, se poate recurge la o scurt` cur` de gonadotrofin` corionic` uman`, care are ca efect cobor[rea testiculului retractil.

Sunt situa\ii [n care testiculi complet cobor[\i, ascensioneaz` spontan ]i ocup` o pozi\ie extrascrotal` permanent. Ace]ti testiculi sufer` transform`ri degenerative ca ]i cei cu criptorhidie primar` necesit[nd cur` chirurgical`.

Testiculii pot fi disloca\i ]i [n mod secundar cum ar fi dup` herniorafie, c[nd ader` la cicatricea inghinal`. In aceste cazuri poate fi necesar` orhidopexia secundar` pentru prevenitrea atrofiei testiculare care apare dup` o perioad` de timp.

4.1 Examenul clinic

La nou n`scutul normal, scrotul este larg, testiculii sunt mari ]i se palpeaz` u]or; p[n` la v[rsta de 3 luni este u]or de examinat sugarul cu criptorhidie, datorit` faptului c` pacientul este relaxat iar reflexul cremasterian este absent. Sugarii mai mari ]i care sunt, [n plus, ]i obezi, se examineaz` mai greu. Momentul optim pentru examinare este intervalul de v[rst` [ntre 3 luni ]i 6 luni, deci dup` r`spunsul organismului la cel de al doilea "val" de testosteron. Pozi\ia pentru examinare este cea care ofer` o mai mare relaxare la acest nivel: pozi\ia "broa]tei" sau pozi\ia ]ez[nd`. Dac` testiculul este palpabil, dar nu este [n scrot, el este tras [n jos din canalul inghinal ]i se noteaz` pozi\ia sa cea mai distal`; c[nd nu poate fi tras mai jos de 4 cm. sub spina pubian`, se consider` ca este vorba de un testicul malcobor[t. Dac` testiculul nu este palpabil ]i nu a fost niciodat` cobor[t prin canalul inghinal, se va cerceta canalul inghinal, regiunea perineal`, femural`, prepubian`, pentru a decela pozi\ia testiculului ectopic.

25% din copiii cu criptorhidie uni sau bilateral` ]i hipospadias prezint` st`ri intersexuale cum ar fi disgenezia gonadic` mixt` sau pseudohermafroditismul masculin. In cazurile cu fenotip masculin ]i gonade nepalpabile bilateral, se are [n vedere posibilitatea unei insuficien\e hipotalamo-hipofizare. Reten\ia testicular` se poate asocia cu alte anomalii cum ar fi:monorhia sau anorhia, epispadias, extrofie de vezic`, malforma\ii ale tractului urinar superior sau cu sindrom "prune belly".

4.2. Investiga\ii paraclinice ]i imagistice

La copilul cu testiculi nepalpabili, evaluarea ini\ial` presupune ]i cercetarea hormonal`. Nivelurile crescute ale FSH ]i LH, precum ]i absen\a r`spunsului la testosteron, indic` absen\a bilateral` a testiculilor. Valori crescute ale hormonului gonadotrop ]i diminuarea 17- cetosteroizilor [n urina din 24 de ore, orienteaz` c`tre suspiciunea unui hipogonadism primar.

Pentru a preciza dac` este vorba de absen\a sau nu a unui testicul, la copil se mai folosesc ]i alte metode de diagnostic, precum ecografia, venografia, herniografia, computer tomografia (CT) ]i rezonan\a magnetic` (RMN). Ecografia ]i CT permit localizarea testiculilor inghinali, nepalpabili, la b`ie\ii mai mari. Venografia este un procedeu invaziv ]i este limitat ca utilizare la sugarul mic la care vasele gonadale au dimensiuni mici. Nici una din investiga\iile citate anterior nu poate furniza un diagnostic precis pentru un testicul disp`rut sau un nucleu mic testicular cu persisten\a tubilor seminiferi, cazuri [n care este necesar` laparascopia. Aceast` metod` este totodat` ]i solu\ia terapeutic` pentru testiculii nepalpabili, cunosc[ndu-se riscul crescut de malignitate a acestora.

5.1 Tratament medical

Introdus [nc` din 1931 [n terapia criptorhidiei, hormonul gonadotrop corionic (HGC) a r`mas unica terapie hormonal` p[n` [n anul 1970. Efectul s`u const` [n stimularea celulelor Leydig ]i cre]terea sintezei de testosteron. Inaintea administr`rii de HGC, se va localiza testiculul deoadece, [n localizarea intraabdominal`, tratamentul cu HGC r`m[ne f`r` r`spuns. Dimpotriv`, administrarea de HGC [n cazul testiculului retractil determin` cobor[rea acestuia [n scrot, diferen\iindu-l de testiculul necobor@t, [n situa\ia limit`. De men\ionat c`, r`spunsul mai bun este ob\inut [n caz de criptorhidie bilateral`. Exist` un procent de 10 - 20% de cazuri de testicul cobor[t prin tratament cu HGC care ascensioneaz` din nou la nivelul canalului inghinal; [n aceste situa\ii, se repet` terapia cu HGC sau se recurge la orhidopexie. Doza de HGC variaz` [ntre 3000-40000U.I, divizat` [n injec\ii zilnice sau s`pt`m[nale, tratamentul dur[nd de la c[teva zile, p[n` la c[teva luni. Este convenit de c`tre Funda\ia Interna\ional` pentru S`n`tate ca la copiii sub 1 an, tratamentul s` se efectueze cu c[te 250U.I/s`pt`m[n`; la copiii [ntre 1 an ]i 6 ani, cu c[te 500U.I/s`pt`m[n`, iar la cei peste 6 ani, cu c[te 1000U.I/s`pt`m[n`, durata tratamentului fiind de 5 s`pt`m[ni. Efectele secundare ale terapiei cu doze mari de HGC sunt: [nchiderea permatur` a cartilajelor de cre]tere, dezvoltare rapid` a caracterelor sexuale secundare, hipertrofia organelor genitale, comportament agresiv ]i hiperpigmentare scrotal`. Majoritatea acestor efecte cedeaz` la oprirea tratamentului. Uneori, chiar la doze mici, se observ` hipertrofie testicular` ]i eritem scrotal.

In ultimii 20 de ani, s-a folosit ca terapie, [n locul hormonului gonadotrop corionic (HGC), hormonul eliberator de gonadotrofin` (GnRH), care are mai pu\ine efecte secundare ]i nu produce virilizare. In plus, se administreaz` sub form` se spray nazal ]i nu injectabil.

5.2. Tratament chirurgical

Pentru testiculii inghinali ]i prescrotali, se practic` o incizie inghinal` conven\ional` ce permite aducerea testiculului [n scrot. C[nd exist` ]i un sac herniar, se efectueaz` o disec\ie atent` ]i delicat`. Testiculul se coboar` f`r` tensiune asupra vaselor spermatice care ar avea ca rezultat tromboza vascular` ]i atrofia testicular` secundar`.

In cazul testiculilor nepalpabili, se efectueaz` o incizie [n canalul inghinal, iar dac` este necesar, se practic` explorarea intraabdominal`, tehnici cu risc sc`zut ]i rezultate bune.

C[nd testiculii au localizare [nalt`, tehnica este complicat`, impun[nd ini\ial laparascopie pentru a preciza prezen\a sau absen\a testiculului ]i oportunitatea unei orhidopexii standard. Dac` testiculul este absent, se va avea [n vedere protejarea testiculului solitar ]i implantarea unei proteze testiculare [n locul testiculului lips`, m`sur` cu efect benefic [n ceea ce prive]te aspectul "cosmetic" ]i cel psihologic al b`iatului. Stiind c` majoritatea testiculilor absen\i sunt rezultatul unei torsiuni testiculare prenatale cu atrofie consecutiv`, este prudent s` se practice sutura pe loc a testiculului solotar pentru a preveni o situa\ie similar` la nivelul acestuia. Actualmente, proteza testicular` este format` dintr-un [nveli] extern de silicon expandabil, cu con\inut salin. Riscurile poten\iale ca infec\ia, hematomul sau rejectul sunt neobi]nuite

6.1 Efectul asupra fertilit`\ii

Infertilitatea a fost raportat` la 50% din pacien\ii cu criptorhidie unilateral` ]i la 75% din pacien\ii cu criptorhidie bilateral`. Deteliorarea progresiv` a structurii testiculului [ncepe de la v[rsta de 6 luni ]i, uneori, modific`rile sunt ireversibile c`tre v[rsta de 2 ani. Localizarea extrascrotal` are ca rezultat diminuarea volumului testiculului, cu deteriorarea progresiv` a structurii acestuia: diminuarea diametrului tubilor seminiferi, pierderea de celule germinative, fibroza peritubular` ]i intersti\ial`. R`sunet asupra fertilit`\ii [l are ]i o structur` ductal` anormal`: fixarea anormal` a epididimului la testicul ]i atrezia vascular` ce afecteaz` transportul spermei. Aceste anomalii ductale sunt cu at[t mai frecvente ]i mai severe, cu c[t pozi\ia testiculului este mai [nalt`.

Alt factor care influen\eaz` fertilitatra [l reprezint` nivelul plasmatic de testosteron [n perioada postnatal` ]tiind c` acest hormon este implicat [n cobor[rea testiculilor [n scrot; testosteronul intratesticular (ITT) determin` maturarea celulelor germinative ]i spermatogeneza. Recent, Turner ]i colab. au ar`tat c`, injectarea intratesticular` a unor microsfere [nc`rcate cu testosteron, poate restabili nivelul de ITT ]i o spermatogenez` normal` la ]obolanii trata\i cu antagoni]ti de LHRH, men\in[nd ]i nivelele serice normale de testosteron. Acest studiu demonstreaz` leg`tura str[ns` dintre testostreonul intratesticular ]i fertilitate.

6.2. Criptorhidia ]i malignitatea

Riscul de malignizare pentru un testicul cu criptorhidie este de 22 ori mai mare dec[t [n popula\ia general`, iar pentru localizarea intraabdominal`, riscul este de 6 ori mai mare fa\` de alte localiz`ri. S-a demonstrat c` o p`trime din tumori se dezvolt` [n testiculul controlateral, cobor[t, ceea ce indic` faptul c` disgenezia testicular` este bilateral` [n criptorhidia unilateral`. Risc pentru malignizare au b`rba\ii cu infertilitate, testiculul atrofic dup` e]ecul orhidopexiei, testiculul controlateral la pacien\ii cu carcinom in situ ipsilateral ]i cazurile de criptorhidie asociat` cu st`ri intersexuale cu cromozom "Y".

Absolut necesar` este orhidopexia timpurie, la v[rsta de 1 an, deoarece reduce poten\ialul malign ]i confer` un acces mai bun pentru urm`rirea acestui risc, dac` testiculul se afl` [n scrot.

1.Action Committee Report of the Urology Section, American Academy of Pediatrics: Timing of elective surgery on the genitala of male children with particular reference to the risks, benefits and psychological effecs of surgery and anesthesia. Pediatrics 97:590, 1997

2.Berkowitz GS, Lapinski RH, et al: "Prevalence and natural history of cryptorchidism", Pediatrics 92:44, 1993

3.Bloom DA : "Two step orchiopexy with pelviscopic clip ligation of the spermatic vessels", J. Urology 145:1030, 1991

4.Diamond DA, Flores C, Kumar S, et al: " The effect of an LHRH agonist on testicular function in cryptorchid rat", J.Urology 147:264, 1992

5.Friedman RM, Lopez FJ, Tucker JA, et al: " Fertility after cryptorchidism: A comparative analysis of early orchidopexy with and without concomitant hormonal therapy in the young male rat", J. Urology 151: 227, 1994

6.Hdziselimovic F: Histology and ultrastructure of normal and cryptorchid testes. In Cryptorchidism: Management and Implications. Berlin, Springer-Verlag, 1983, p 35-58.

7.John Radcliffe Hospital Cryptorchidism Study Group: A prospective study of 7500 consecutive male births 1984-1988. Arch. Dis Child 67:892, 1992

8.Lara R, Matarazzo P, et al:" Combined therapy with LHRH and HCG in cryptorchid infants. Eur J Pediatrics 152:520, 1993

9.Popescu V, Arion C, Dragomir D: "Anomalii si malforma\ii congenitale ale organelor genitale externe". In Popescu V (ed), Tratat de Pediatrie, vol. III, p 445-446, Ed Medical`, Bucure]ti, 1985.

10.Yamanaka J, Metcalfe SA, et al: Demonstration of calcitonin gene-related peptide receptors in the gubernaculum by computerized densitometry. J Pediatr Surg 27:876, 1992

Tabel I. Prevalen\a criptorhidiei la diferite v[rste

FIGURA 1. Aspecte normale si patologice ale procesului

Clinica de Pediatrie, Spitalul clinic de copii "Dr. Victor Gomoiu", Bucure]ti

Autorii prezint` o entitate neobi]nuit` [n practica pediatric`. Considerat` ca facomatoz` de literatura de specialitate, afec\iunea este descris` din punct de vedere teoretic ]i ilustrat` prin descrierea unui caz clinic care posed` toate tr`s`turile caracteristice.

Cuvinte cheie: Incontinen\ia pigmenti, facomatoze, copil.

The authors presents an unusual entity in pediatric practice. Named as phacomatoses in a variety of references the illness is described theoretical and also illustrated with a clinic case having all the caracteristics.

Key words : Incontinentia pigmenti, phacomatoses, child

Sugarul C.A., de sex feminin, [n v@rst` de 4 luni, din mediul rural, se interneaz` [n clinic` [n 15.09.1998, pentru o simptomatologie acut` respiratorie (obstruc\ie nazal`, rinoree,tuse, febr`) care a debutat cu 24 ore anterior intern`rii.

Antecedente heredo-colaterale: mama 29 de ani, la examenul clinic prezint` zone hiperpigmentate altern@nd cu zone depigmentate localizate pe coapsa ]i gamba st@ng`, operat` de cataract` [n 1986; tata s`n`tos.

Antecedente personale fiziologice: este primul copil provenit dintr-o sarcin` cu evolu\ie afirmativ normal`, n`scut la 9 luni cu greutatea de 2800g, f`r` semne de suferin\` la na]tere (Apgar ?); alimentat natural 1 lun`, apoi cu lapte de vac`, vaccinat corespunz`tor v@rstei. La 4 luni sugarul nu \ine capul, nu se [ntoarce, nu g@ngure]te.

Antecedente personale patologice: sugarul a prezentat mai multe [mboln`viri acute respiratorii (rinofaringit` acut`, pneumonie acut`) pentru care a fost internat.

Examenul clinic la internare eviden\iaz` un sugar de sex feminin, G= 5300gr, talia de 57 cm., perimetrul cranian de 38 cm., subfebril (37,5şC), cu stare clinic` bun`. Pe torace ]i la nivelul membrelor inferioare se observ` vezicule ]i bule numeroase cu o distribu\ie caracteristic` "[n benzi", unele cu aspect de leziuni inflamatorii, altele hiperpigmentate (de men\ionat c` aceste elemente sunt prezente de la na]tere). Obstruc\ie nazal`, rinoree, tuse frecvent`, moderat sindrom func\ional respirator (dispnee cu polipnee, AR=46respira\ii/min., tiraj intercostal) Echilibrat cardiovascular ]i digestiv. Examenul clinic neurologic eviden\iaz` un retard [n dezvoltarea psihomotorie (nu sus\ine capul, nu apuc` juc`riile, nu g@ngure]te).

Examenele paraclinice curente eviden\iaz` o anemie hipocrom` (Hb=10 gr/dl, hipocromie, anizocitoz`), faringe hiperemic, otit` medie acut` cataral` bilateral` la examenul ORL, discret` reac\ie perihilar` bilateral` la examenul radiologic.

Examenul oftalmologic deceleaz` o regiune macular` slab delimitat`, palid`, f`r` reflex foveolar. Computertomografia cerebral` eviden\iaz` zone [ntinse de atrofie cortical` frontal`. Examenul dermatologic la sugar ]i la mam` confirm` diagnosticul de incontinen\ia pigmenti.

1. Date generale

Este o boala genetic` rar`, [nt@lnit` aproape exclusiv la fete, probabil transmis` ca o tr`s`tur` dominant` X linkat`, letal` prenatal la sexul masculin. Gena este localizat` la nivelul cromozomului Xq28 (Curtis et al. 1994).

2. Date de genetic`

Studiile genetice au confirmat c` aceast` afec\iune se transmite dominant, X-linkat, fiind cel mai frecvent [nt@lnit` la fete. Raportul fete/b`ie\i a r`mas de 20/1 de-a lungul anilor, respectiv de c@nd boala a fost descris` (1930). De cur@nd a fost confirmat` localizarea anomaliilor responsabile de apari\ia bolii la nivelul cromozomului X [n banda q28.]i [n regiunea p11.21. Gena localizat` pe cromozomul Xp11.21 a fost deja clonat`, [n timp ce gena din banda q28 (mult mai r`sp@ndit` [n familiile afectate) nu a fost bine descris`.

{n prezent, studiile de linkaj gentic pot fi utilizate pentru a demonstra statusul genetic al membrilor familiilor afectate. Cu toate acestea, nu este posibil s` fie anticipat` evolu\ia clinic` a fetelor afectate, pornind de la informa\iile furnizate de studiile de genetic` molecular`.

O gravid` cu incontinentia pigmenti are un risc de 25% pentru un avort spontan, aproximativ 50% din copiii de sex feminin av@nd ]ansa s` dezvolte boala. Este probabil ca fiicele s` fie mai sever afectate dec@t mamele lor.

3. Anatomie patologic`

Leziunile cutanate se caracterizeaz` printr-un num`r sc`zut de melanocite dopa +, paralel cu o sc`dere a produc\iei de pigment la nivelul stratului bazal al epidermului.

4. Manifest`ri clinice

4.1.Manifest`ri cutanate

Manifest`rile cutanate parcurg trei stadii distincte dar [ntruc@tva diferite (Rosman 1992, Mangano and Barbagallo, 1993). {n primul stadiu, la na]tere sau [n cursul primelor dou` s`pt`m@ni de via\`, pe trunchi sau membre apar elemente papuloase, veziculoase sau buloase. Ele au o distribu\ie linear` ]i dureaz` luni de zile. {n al doilea stadiu, [ntre a doua ]i a ]asea s`pt`m[n` de via\`, leziunile au aspect variabil, pustulos, verucos sau keratozic. Ele pot disp`rea f`r` sechele sau sunt urmate de apari\ia pigment`rii, caracteristic` celui de al treilea stadiu (fig. 1,2). Leziunile pigmentare pot fi localizate [n

-------------------------------------------fig. 1,2--------------------------------------------

afara sediului leziunilor ini\iale ]i, [n 10 % din cazuri, nu sunt precedate de acestea. Pigmentarea persist` p@n` la v@rsta adult`, dar tinde s` p`leasc` o data cu trecerea anilor. Histologic, melanina este sc`zut` sau absent` [n celulele epidermice fiind [n exces [n derm. Acest aspect sugereaz` o "scurgete" sau o incontinen\` a celulelor bazale. Anhidroza, alopecia, distrofia fanerelor (p`r, din\i, unghi), reprezint` anomalii cutanate asociate acestei afec\iuni.

{n 50-80% din cazuri sunt prezente anomalii extracutanate.

4.2. Manifest`ri neurologice

Apar [ntr-o treime p@n` la jum`tate din cazuri, de]i frecven\a [n cazurile familiale poate s` dep`]asc` 40% (Landy and Donnai, 1993). Manifest`rile neurologice sunt consecin\a afect`rii corticale ]i se manifest` prin convulsii, retard mental ]i [nt@rziere psihic`. De]i, considerate ca o component` important` a bolii, convulsiile au fost raportate la sub 5% din pacien\ii cu incontinentia pigmenti. Convulsiile pot apare precoce, put@nd s` aib` caracter de crize focale, secundar generalizate sau spasme infantile (Simonsson, 1972). Pe l@ng` manifest`rile descrise au mai fost raportate microcefalie, hidrocefalie ]i paralizie flasc` cu evolu\ie lent`. Retardul mental s-a observat la o treime din pacien\i, iar convulsiile s-au observat independent de defectele cognitive.

Manifest`rile neurologice pot evolua cu episoade recurente, sugestive pentru "encefalomielit`" (Siemes et al, 1978, Brunquell 1987), cu hemiparez` ]i anomalii la nivelul substan\ei albe cerebrale ]i atrofie secundar` pe computer tomografia cerebral` (Avrahami et al 1985). Studiile anatomopatologice ale sistemului nervos central au eviden\at dezordini de migrare neuronal`(O Doherty and Norman, 1968). Hauw et al.[n 1977, Siemes et al. [n 1978 ]i Shuper et al. [n 1990, au descris encefalopatii degenerative cu debut aparent perinatal. {n toate cazurile erau vizibile leziuni inflamatorii.

4.3. Manifest`ri oculare

La nivel ocular s-au descris variate anomalii. Acestea sunt prezente [ntr-o treime din cazuri. Cea mai important` leziune const` dintr-o mas` retrolental` care se deta]az` cu u]urin\` de retina displazic` (Francois 1984, Rosenfelt and Smith 1985).

4.4. Alte manifest`ri

Anomaliile dentare (din\ii cuneiformi) au fost observate [n 70% din cazuri.

5. Diagnostic pozitiv

{n prezent nu exist` teste de laborator patognomonice pentru diagnosticarea acestei afec\iuni, astfel [nc@t diagnosticul pozitiv se va baza doar pe elementele clinice sugestive corelate cu datele de anamnez` care s` confirme existen\a altor cazuri [n familie (Tabelul 1).

--------------------------------------------tabelul 1---------------------------------------------------

6. Diagnostic diferen\ial

Incontinentia pigmenti va fi diferen\iat` de alte sindroame neurocutanate care se caracterizeaz` prin tulbur`ri de pigmentere. Dintre acestea cele mai importante sunt: hipomelanoza Ito (tabelul 2) ]i melanoza neurocutanat`.

------------------------------------------tabelul 2-----------------------------------------

7. Tratament

Tratamentul este simptomatic ]i include interven\ii oftalmologice, terapie anticonvulsivant`, m`suri ortopedice ca ]i suport educa\ional.

Manifest`rile dermatologice sunt autolimitate ]i nu necesit` o atitudine terapeutic` deosebit` cu at@t mai mult cu c@t nu produc suferin\` clinic` pacien\ilor.

Manifest`rile oculare sunt expresia evolutivit`\ii bolii. {n cazul c@nd al`turi de aceste manifest`ri se constat` o agravare a simptomatologiei neurologice se recomand` ini\ierea unui tratament antiinflamator. Sfatul genetic este o parte important` a menagementului acestei afec\iuni.

Tabelul 2. HIPOMELANOZA ITO – criterii de diagnostic

Tabelul 1. INCONTINENTIA PIGMENTI –criterii de diagnostic

Biblografie

1. Aicardi J -Neurocutaneous diseases and syndromes, [n Aicardi J (ed):Diseases of the Nervous System in Childhood, 2^nd Edition, Cambridge University Press,London, 1998, cap 4, pg 131-153.
2. Stowens D-Congenital Malformations of the Central Nervous System I:Neurocutaneous Syndromes [n Ronald B. David (ed): Child and Adolescent Neurology, Mosby, St. Louis, Baltimore, Boston, New York, 1998,cap. 16, pg 419-440.
3. Barkovich A.J.-The Phakomatoses [n Barkovich A.J.(ed): Pediatric Neuroimaging, 2^nd Edition, Raven Press, New York, 1995, cap 6, pg 277-321
4. Merritt H.H.-Neurocutaneous Disorder [n Merritt H.(ed)-Merritt¢ s Textbook of Neurology, Ninth Edition, Williams & Wilkins, Baltimore-Philadelphia-Hong Kong-London-Munich-Sydney, 1995,section XI, pg 630-647.
5. Menkes J and Till K-Tumors of the Nervous System in Menkes J.H. (ed) Textbook of Child neurology, Fifh edition, Williams and Wilkins, Baltimore, Philadelphia, Hong Kong, London, Munich, Tokyo , 1995, cap. 10, pg 674-690
6. Catalano RA: Incontinentia pigmenti, Am J Pohtalmol, 110:pg 696-700
7. Fujino O., Hashimoto K. et al.- Clinico-neuropathological study of incontinentia pigmenti achromians-an autopsy case, Brain and Developmant, 17: pg. 425-427, 1995
8. Gordon N.- Hypomelanosis of Ito (incontinentia pigmenti achromians), Developmental Medicine and Child Neurology, 36: pg. 271-274, 1994
9. Mangano S., Barbagallo A.- Incontinentia pigmenti: clinical and neuroradiologic features, Brain and Development, 15: pg. 362-3666, 1993

Lista figurilor

Fig. 1 = Elemente papuloase ]i buloase cu localizare pe torace ]i membrele

inferioare

fig. 2 = Leziuni hiperpigmentere cu distribu\ie spiralar`

HIPOTALAMUS

GnRH

HIPOHIZA

FSH LH

TESTICUL

Celule Celule

Sertoli Leydig

MFI TESTOSTERON

5 alfa reductaz`

DIHIDROTESTOSTERON

organ terminal

complex de receptori

Organe genitale externe

masculine, normale.

Testiculi cobor@\i, normal

Fig.1 Aspecte normale ]i patologice ale procesului de cobor@re a testiculilor [n scrot

DEZORDINI

GnRH redus sau absent

Sindrom Kallman

Sindrom Prader - Willi

Hipoplazia hipofizar`

Gonadotrofine reduse sau

absente

Anorhia, hipoplazia testicular`

Anomalii ale canalului Wolff

Deficite enzimatice intratesticulare

Deficit de MIF

Sindrom de persisten\` a canalului

muller

Deficit de 5 alfa reductaz`

Lips` de r`spuns la androgeni

Feminizare testicular`

Sindrom Reifenstein

Testiculi necobor@\i

*Clinica de pediatrie, Spitalul Clinic de Copii "Dr. Victor Gomoiu", Bucure]ti

** Sec\ia de Pediatrie, Spitalul Jude\ean Prahova

Autorii prezint` o afec\iune rar` [n practica pediatric`. Considerat` ca facomatoz` de literatura de specialitate, sindromul nevului epidermic este ilustrat prin descrierea unui caz clinic care posed` toate tr`s`turile caracteristice. {n continuare, afec\iunea este descris` din punct de vedere teoretic.

Cuvinte cheie: Sindromul nevului epidermic, sindroame neurocutanate, copil

The authors present an unusual disease in pediatric practice. Named as phacomatoses in a variety of references the epydermic naev syndrome is illustrated with a clinic case having all the caracteristics. Then, the illness is described theoretical.

Key words: Epydermic naev syndrome, neurocutaneous syndromes, child.

Sugarul Z.G., de sex masculin, [n v@rst` de 3 luni, se interneaz` [n clinic` [n 3.07.1998 (F.O. 1101/2701), pentru crize de convulsii ap`rute [n afebrilitate, care au debutat de aproximativ 7 zile. Crizele aveau urm`torul aspect: deviere conjugat` a globilor oculari spre dreapta, protruzia concomitent` a limbii, mioclonii ale b`rbiei.

Antecedente heredo-colaterale: mama 27 de ani, afirmativ s`n`toas`, tata 27 de ani s`n`tos.

Antecedente personale fiziologice: este primul copil proventi dintr-o sarcin` cu evolu\ie dificil` (contrac\ii uterine dureroase, la 5 luni o afec\iune febril` pentru care a primit tratament antibiotic), n`scut la 9 luni cu greutatea de 3700 g, prezenta\ie cranian`, f`r` semne de suferin\` la na]tere (Apgar 9), alimentat natural, vaccinat corespunz`tor v@rstei. La 3 luni ]i jum`t`te, sugarul \ine capul.

Examenul clinic la internare eviden\iaz` un sugar de sex masculin, G= 8200g., talia 56 cm., perimetrul cranian 40 cm., afebril (37° C), cu stare clinic` bun`. La nivelul obrazului st@ng se observ` un nev epidermic liniar care se continu` la nivelul globului ocular de aceea]i parte (de men\ionat c` aceste elemente sunt prezente de la na]tere). Echilibrat respirator, cardiovascular ]i digestiv. Examenul clinic neurologic eviden\iaz` intermitent, mioclonii ale b`rbiei ]i deviere conjugat` a globilor oculari.

Examenele paraclinice curente (hemogram`, glicemie, calcemie, ionogram` sanguin`, radiografie cardiopulmonar`, sumar de urin`, etc.) au fost normale.

Examenul oftalmologic eviden\iaz` chiste dremoide conjunctivale localizate supero-temporal bilateral. Ecografia transfontanelar` pune [n eviden\` sistem ventricular moderat dilatat, f`r` deplasare fa\` de linia median`. EEG deceleaz` prezen\a de desc`rc`ri ritmice de elemente iritative pe deriva\iile posterioare st@ngi. Computertomografia cerebral` eviden\iaz` zone de atrofie cortical` localizate fronto-parietal cu hidrocefalie extern` pasiv` concomitent`.

Corobor@nd aspectul clinic cu investiga\iile paraclinice se stabile]te diagnosticul de nev epidermic facial, chiste dermoide oculare, convulsii recurente [n afebrilitate.

Acest sindrom se caracterizeaz` prin prezen\a unui nev epidermic (cel mai frecvant localizat facial) la care se asociaz` manifest`ri neurologice, oculare, scheletice, cardiace ]i renale. De]i, multe cazuri sunt sporadice, o transmitere autosomal dominant` a fost raportat`.

Leziunile cutanate sunt constante, realiz@nd aspecte diverse regrupate sub denumirea constant` de nevi epidermici.

Nevul sebaceu (Jadassohn) este prezent de la na]tere sau apare din primele luni de via\` (Clancy ]i colab.,1985). Leziunea este unilateral`, localizat` la nivelul pielii capului, dar ]i la nivelul fe\ii (frunte, t@mple, pome\i), sau [n alte zone (g@t, spate, membre). Leziunile se observ` [n mod electiv c@nd topografia este cea a "nevului sebaceu liniar medio-facial", dispus vertical [n por\iunea median` a frun\ii ]i nasului (fig.1, 2). Acestea sunt rare c@nd nevul afecteaz` alt` topografie. {n general nevul este rotund sau oval, rareori liniar, cu margini sinuase bine delimitate, cu o suprafat` neted` ]i cu "pori" care corespund orificiilor dilatate ale glandelor sebacee.

Nevii au o colora\ie alb g`lbuie sau roz g`lbuie, sem`n@nd cu un xantom. C@nd nevul este localizat pe pielea capului, zona afectat` este cu alopecie sau prezint` c@teva fire de p`r. Cu v@rsta, leziunile cresc [n volum, devin mamelonate, iar la perioada de adult pot degenera [ntr-un epiteliom bazocelular (40% din cazuri).

Nevul verucos liniar, se [nt@lne]te [n 60% din cazuri. Este dispus longitudinal pe membre ]i transversal pe trunchi, oprindu-se brusc pe linia median` chiar dac` este bilateral. {n primele luni de via\` aspectul poate fi cel de hiperpigmentare sau de pat` murdar`. Odat` constituit, nevul este continuu sau fragmentat, bine delimitat, cu o suprafa\` verucoas`, uneori papilomatoas`, de culoare gri sau galben-orange.

Cele mai frecvente manifest`ri neurologice asociate sindromului de nev epidermic linear sunt retardul mental, convulsiile, paraliziile de nervi cranieni, hidrocefalia ]i hemimegalencefalia.

Convulsiile au aspecte variate: crize par\iale, spasme infantile, crize tonico-clonice generalizate (Vigevano ]i colab.,1984). Substratul anatomic al acestor manifest`ri sunt dezordinile de proliferare ]i migrare neuronal` de la nivel cerebral. Hemimegalencefalia (Pavone ]i colab.,1991, Cavenagh ]i colab., 1993) este o anomalie frecvent` care se poate asocia cu hemihipertrofie a hemife\ei ipsilaterale ]i/sau a hemicorpului.

{n unele cazuri au fost depistate tumori hamartomatoase (Levin ]i colab. [n 1984, Clancy ]i colab [n 1986). {n evolu\ie exist` posibilitatea apari\iei unor leziuni distructive la nivel cerebral (porencefalie), ca urmare a unor anomalii vasculare preexistente (anevrism arterial, malforma\ii arterio-venovenoase, [ntoarcere venoas` anormal`). Leziuni similare au fost identificate ]i la nivel medular (Chathupt ]i colab.,1993). Alte anomalii ale SNC includ chisturi arahnoide, agenezie cerebeloas` subtotal` (Wang ]i colab.,1985) ]i agenezie de corp calos cu malforma\ie Dandy-Walker (Dodge ]i Dobyns, 1995).

Cele mai comune anomalii oculare sunt chisturile dermoide sau epidermoide localizate conjunctival, opacit`\ile corneene, coloboma ]i microftalmia.

Anomaliile osoase sunt prezente la 70% din pacien\i. Dintre acestea enumer`m: craniostenoz`, l`rgirea orbitei ]i a aripii mari sfenoidale de partea emisferului afectat (Clancy ]i colab., 1995), chisturi osoase ale membrelor sau mandibulei, anomalii rahidiene (spina bifida, acolioz`, cifoscolioz`).

Rareori acest sindrom poate s` se asocieze cu anomalii ale arterelor renale sau tumori (nefroblastom). {n timp, se mai pot dezvolta cancere ale glandelor salivare, rabdomiosarcom embrionaral localizat la nivelul vezicii urinare sau o leucemie acut` limfoblastic`.

Se stabile]te pe baza asocierii unui nev epidermic cu anomalii neurologice care sunt constante ]i cu anomalii oculare ]i osoase care sunt frecvente.. C@nd este vorba de un nev sebaceu liniar asociat cu anomalii neuropsihice, tabloul clinic este etichetat ca sindromul Schimmelpennimg-Feuerstein Mims.

Investiga\iile neuroimagistice furnizeaz` date importante [n sus\inerea diagnosticului pozitiv. Cele mai frecvente imagini ob\inute cu ajutorul CT cerebrale, sunt: hipertrofie a emisferului, deobicei de aceea]i parte cu nevul ]i o dilatare a ventriculului ipsilateral (Vels ]i colab., 1985).

Aspectul EEG este modificat, adesea decel@ndu-se anomalii de tip iritativ (uneori hipsaritmie) la nivelul emisferului implicat.

Evolu\ia sindromului depinde de tipul anomaliilor asociate. Prognosticul este, [n general rezervat, dar exist` ]i cazuri cu evolu\ie mai pu\in sever` caracterizate prin convulsii ]i retard mental u]or.

Tratamentul este simptomatic. Nevul epidermic poate beneficia de tratament medical keratolitic sau de sanc\iune chirurgical`, [n func\ie de prejudiciul estetic ]i de riscul de degenerare malign`.

Orice pacient care prezint` convulsiil va beneficia de terapie anticonvulsivant` conven\ional`. Se va acorda o aten\ie deosebit` programelor de recuperare ]i de inser\ie social` a pacien\ilor cu manifest`ri neuropsihice medii ]i u]oare.

1. Fig. 1. Aspect de nev sebaceu extins la un sugar
2. Fig. 2. Transformare verucoas` a unui nev sebaceu

1. Aicardi J., "Neurocutaneous diseases and syndromes" [n Aicardi J (ed):Diseases of the Nervous System in Childhood, 2^nd Edition,cap 4, pg 131-153, Cambridge University Press,London, 1998.
2. Barkovich A.J.,"The Phakomatoses" [n Barkovich A.J.(ed): Pediatric Neuroimaging, 2^nd Edition, cap 6, pg 277-321, Raven Press, New York, 1995.
3. Chavenagh EC et al: Association of linear sebaceous nevus syndrome and unilateral megalencephaly, American Journal of Neuroradiology 14, pg 405-408, 1993
4. Chatkupt S, Ruzicka OP, Lastra CR.,"Myelomeningocele, spinal arteriovenous malformations and epidural nevi syndrome: a possible rare association", Developmental Medicine and Child Neurology 35:pg 737-741, 1993
5. Dobyns W.B., Garg B.P.," Vascular abnormalities in epidermal nevus syndrome", Neurology, 41: pg. 276-278, 1991
6. Dobge N.N., Dobyns W.B., " Agenesis of the corpus callosum and Dandy-Walker malformation associated with hemimegalencephaly in the sebaceus nevus syndrome", American Journal of Medical Genetics, 56: pg. 147-150, 1995
7. Pavonne P. et al: Epidermal nevus syndrome: a neurologic variant with hemimegalencephaly, gyral malformation, mental retardation, sizures and facial hemihypertrophy, Neurology 41: pg 266-271, 1991
8. Stowens D., "Congenital Malformations of the Central Nervous System I:Neurocutaneous Syndromes" [n Ronald B. David (ed): Child and Adolescent Neurology,cap. 16, pg 419-440, Mosby, St. Louis, Baltimore, Boston, New York, 1998.

Sindromul descris de Alport în 1927 este o eredopatie rară, cu transmitere X-linkată, autosomal dominantă, autosomal recesivă, sau cu transmitere neclară.

Frecvenţa bolii este de 1/5000 locuitori în SUA şi reprezintă 3% din cazurile de insuficienţa renală cronică la copil; 0,6% din toţi pacienţii din Europa au beneficiat de transplant renal. Nu există repartiţie geografică sau rasială.

Clinic se caracterizează prin:

• nefrită hematurică progresivă, al cărei simptom cardinal este hematuria, de regulă intermitentă, apărută cu ocazia unei infecţii respiratorii acute sau după eforturi musculare, la care se asociază proteinuria, prezentă în peste 75% din cazuri (rareori peste 1 g/zi) şi leucocituria importantă (3,4)
• surditate congenitală de percepţie asimetrică, bilaterală, cu atingere cochleară, bine exprimată clinic sau evidenţiată numai la audiogramă,
• anomaliile oculare congenitale: lenticon anterior sau posterior, cataractă congenitală, nistagmus, miopie, care apar cu predilecţie la sexul masculin şi au o evoluţie mai severă comparativ cu sexul feminin;
• anomalii asociate inconstant: trombocitopenie cu anomalii morfologice şi funcţionale ale plachetelor, întârzieri în dezvoltarea staturo-ponderală, debilitate mintală, rahitism, etc.

Din antecedentele personale reţinem: prematur, cu frecvente internări pentru afecţiuni respiratorii şi digestive.

Examenul clinic. Anamneza relevă faptul că de la vârsta de 8 ani, cu ocazia uneia dintre internări este depistată o hematurie microscopică şi este semnalată de către părinţi hipoacuzia, iar de la vârsta de 10 ani prezintă episoade repetate de hematurie macroscopică, de scurtă durată (1 zi), neglijate.

La internare, examenul obiectiv arată un copil gracil, cu greutate de 30 kg, talia=141 cm, TA=120/80 mm Hg, edeme la nivelul feţei, periorbitar, maleolar şi presacrat; amigdale hipertrofice, hiperemice, pupile inegale, hipoacuzie, retard psihic.

După 7 zile de evoluţie edemele dispar, iar examenul de urină se normalizează. În ziua a 10-a, după un efort muscular se declanşează o hematurie macroscopică intensă, cu durată de 5 zile, după care totul se normalizează timp de 3 luni, după care copilul nu mai vine la control.

Din antecedentele heredo-colaterale reţinem faptul că o soră a tatălui a prezentat frecvente episoade de hematurie de la vârsta de 35 ani şi a decedat cu fenomene de insuficienţă renală cronică. Celelalte rude de gradul I şi II sunt sănătoase.

Pe baza datelor clinice şi a investigaţiilor paraclinice a fost stabilit diagnosticul de sindrom Alport. În evoluţie, frecvenţa episoadelor de hematurie a crescut, hipoacuzia a devenit manifestă de la vârsta de 15 ani, miopia s-a accentuat, iar QI a scăzut la 60-70%.

Investigaţiile paraclinice ulterioare efectuate cu ocazia unor internări repetate sau ambulator au arătat:

Istoricul familial pentru surditate şi insuficienţă renală cu transplant renal în primul caz şi insuficienţa renală terminală în al doilea caz sunt argumente importante în favoarea diagnosticului de sindrom Alport.

În ambele cazuri, hematuria asociată cu proteinuria a ridicat probleme de diagnostic diferenţial cu glomerulonefrita acută poststreptococică, cea mai frecventă cauză de hematurie la copil, care a fost infirmată prin investigaţiile de laborator specifice. Ulterior au fost excluse alte cauze de hematurii glomerulare: hematuria benignă familială şi nefropatia cu depunere de IgA (fără istoric familial de insuficienţă renală terminală, cu probe funcţionale renale normale şi evoluţie benignă), hematuria de efort şi glomerulonefritele persistente progresive primare sau secundare (excepţional).

Evoluţia bolii este mai gravă la sexul masculin, uremia apărând în a doua decadă de vârstă, până la 40 ani.

Dializa cronică şi transplantul renal au modificat prognosticul grav al bolii.

1. Date generale

Tumora Wilms (TW) este cea mai frecventă tumoră renală întâlnită în copilărie. TW reprezintă 6% din neoplaziile copilului, fiind al doilea după neuroblastom în cadrul tumorilor solide maligne, înregistrând în continuare o rată de mortalitate importantă în timpul primelor 4-5 ani de viaţă.

78% din TW se înregistrează între vârsta de 1-5 ani, fără diferenţe pe sexe. In ceea ce priveşte localizarea, ambii rinichi par să fie afectaţi în mod egal, TW în majoritatea cazurilor apare, ca o tumoră unilaterală, deşi 2-4% sunt semnalate şi tumori bilaterale.

In SUA anual sunt estimate 460 cazuri noi, în Franţa 80-100 cazuri.

In 12-15% din cazauri TW se asociază cu anomalii congenitale:

• oculare (aniridie, cataractă, glaucom congenital)
• anomalii de tract urinar (hipospadias, criptarhidie, rinichi în potcoavă)
• hemihipertrofie corporală
• anomalii ale sistemului nervos central
• sindromul Beckwith-Wiedeman, sindrom Klippel-Trenanday.

Metodele terapeutice folosite: chimioterapia, chirurgia şi radioterapia au ameliorat substanţial durata de supravieţuire, chiar şi în formele histologic nefavorabile şi stadiile avansate de evoluţie.

2.Materialul de studiu

Am efectuat un studiu restrospectiv pe un lot de 75 copii diagnosticaţi cu TW în secţia clinică de oncopediatrie, in intervalul 1983-1998.

Sub 1 an 7 cazuri 9,3%

între 1-5 ani 52 cazuri 69,3%

peste 5 ani 16 cazuri 21,3%

Faţă de raportul băieţi/fete-1 raportat în literatură, în studiul nostru el a fost de 1,5/1 (45/30). După mediul rural/urban au predominat bolnavii din mediul rural 1,88/1 (49/26 bolnavi). O proporţie importantă dintre bolnavi s-au prezentat din zonele subcarpatice ale Moldovei.

1. Tabloul clinic

• mărire de volum a abdomenului cu tumora palpabilă - 50 bolnavi
• dureri abdominale, vărsături – 45 bolnavi
• manifestări generale (paloare, defict ponderal, astenie) – 38 bolnavi
• hematurie - 7 bolnavi
• abdomen acut chirurgical – 2 bolnavi
• hipertensiune arterială - 1 bolnav
• dureri osoase – 2 bolnavi

• aniridie congenitală - 2 bolnavi
• nistagmus congenital – 2 bolnavi
• hemihipertrofie corporală - 1 bolnav
• malformaţii de tract urinar: a) hipospadias – 2 bolnavi

Procentul de malformaţie a fost semnalat la 12% din cazuri.

1. Explorări imagistice

Pe lângă elementele clinice enumerate au fost efectuate examene paraclinice.

Examene radiologice abdominale şi urocistografie în toate cazurile, examene care au furnizat date privind sediul, mărimea tumorii, starea parenchimului renal. Rezultatele acestor examene au fost evocatoare pentru diagnosticul de TW. In 45 cazuri tumora a fost localizată în rinichiul stâng, în alte 30 de cazuri în rinichiul drept.

Examenele ecografice abdominale şi renale au fost deasemenea utile în diagnosticul de TW la 73 bolnavi. S-a putut aprecia prin ecografii şi extinderea tumorii în afara bazei renale în ţesuturile vecine la 38 de pacienţi.

Computer tomografia cu substanţă de contrast a fost folosită la 38 bolnavi, contribuind valoros la efectuarea stadializării TW. Examenele radiologice pulmonare efectuate la debut, au evidenţiat într-un singur caz metastaze pulmonare bilaterale la un copil de un an, care prezenta TW bilaterală, caz familial (fratele decedat cu TW în 1989 la vârsta de 3 ani).

2. Alte investigaţii

• anemii de grade medii (Hb-6-10g%) la 40 copii
• trombocitopenii (Tr-sub 150.000mmc) la 15 copii
• dereglări de coagulare (timpul sangvin prelungit) la 8 copii
• dereglări de funcţie hepatice (bilirubină, TGP, TGO) la 2 copii
• dereglări de funcţie renală (uree, creatinină, cleareance creatinină) la 14 copii
• infecţii urinare la 11 copii
• medulogramă efectuată la 56 copii – măduvă neinvazivă.

Elementele luate în calcul pentru aplicarea terapiei au fost:

• stadiul bolii
• aspectul histologic
• alterarea stării generale
• aplicarea terapiei multimodale.

1. Suportiv

Anemia a fost corectată prin transfuzii de sânge la 27 bolnavi, concentrate plachetare au primit 11 bolnavi, corectarea fenomenelor hemoragice cu desmopresină şi plasmă proaspătă (premergativ actului operator pentru aspectul dobândit de deficienţă a factorului Willebrand) la 5 bolnavi. Deseameni au fost efectuate perfuzii de reechilibrare hidro-electrolitică la 11 pacienţi.

2. Terapia multimodală

Nu a beneficiat nici un bolnav de transplant medular.

Citopeniile importante (leucocite < 1500/mmc) şi trombocitopeniile (Tr < 75.000/mmc) au fost tratate cu factori de creştere granulocitari (Leucomax, Neupogen) şi concentrate leucoplachetare, precum şi antibioticoterapie.

1. Evoluţie şi prognostic

Au fost efectuate probe funcţionale renale pentru controlul adaptării rinichiului restant. Valorile cleareance-ului creatininei au fost cuprinse între 80-120ml/1,73 min., la un număr de 42 copii nefrectomizaţi.

In alte 6 cazuri valorile s-au situat între 60-80ml/1,73 min. şi a fost necesară efectuarea explorărilor radioizotopice (scintigrama şi nefrograma renală), care au atestat valori ale Cl creatinină la limita de jos a normalului, cazuri ce sunt în supravegherea nefrologică în Clinica a-IV-a Pediatrie, clinică de profil.

1. Concluzii

• Tumora Wilms are o frecvenţă sporită în ultimii 10 ani în judeţele Moldovei, anual în serviciul nostru sunt estimate 4-5 cazuri noi.
• în lotul prezentat formele cu histologie nefavorabilă este dublu faţă de studiile multicentrice din Europa Vestică şi USA.
• Progresele terapeutice multimodale în ultimul deceniu au sporit cazurile de supravieţuire, îndeosebi pentru grupul I cu histologie favorabilă.
• Cooperarea cu familia pentru terapia pe o durată mare de timp este obligatorie în vederea optimizării rezultatelor.

BIBLIOGRAFIE :

1. Breslow NE. – Wilms’Tumor. Epidemiology in Encyclopedia of Cancer (vol.III), New York Academic Press, p.2003-2013, 1997.
2. Clericuzio L. – Clinical Phenotips and Wilms Tumor: Mad Pediatric Oncol. 21: 182, 1993.
3. Green DM, D’Angio GI, Beckwith JB et al - Wilms’tumor, Ca Cancer J.Clin. 46, pag. 46-63, 1996.
4. Green DM, Coppes HJ, Breslow NE et al. – Wilms’tumor in Principles and Practice of Pediatric Oncology, ed.III Lippincott Raven Press, pag.733-759, 1997.
5. Kaplan LM, Ehrich RM, - Wilms Tumor in Pediatric Kidney Disease: second edition Edelman JR Ch.M.editor, Little, Brown and Company, Boston, pag.2121-2125, 1992.
6. Lanzkowsky Ph. – Manual of Pediatric Hematology and Oncology second edit. Churchill Livingstone New York, p.437-451, 1995.
7. Olsham AF, Breslow NE, Falletta JM et al. – Risk factors for Wilms’tumor: Report from the National Wilms Tumor Study Cancer, 72, pag.938-944, 1993.
8. Parham DM – Renal Neoplasms in Pediatric Neoplasia: Morphology and Biology Lippincott-Raven, Philadeplhia, New York, pag.33-65, 1996.
9. Petruzzi JM MD, Green DM MD – Wilms Tumor Ped.Clin. of N.America WB Saunders Company, Philadelphia, vol.44, nr.4, pag.939-952, 1997.
10. Ritchey ML, Green DM, Thomas PRM, Pizzo PA, Poplack DG et al. – Renal failure in Wilms tumor patients: a report from the National Wilms tumor Study Group. Med.Pediatr.Oncol. 26: 75, 1996.
11. Scharschmidt K, Ritter J, Willital GH: Assessment of the resectability of Wilms’tumor: Langenbecks. Archiv. For Chirurgie 113, pag.1084-1090, 1996.
12. Schmidt D, Beckwith JB – Histopathology of Childhood renal tumors, Hematol. Oncol. Clin. North America 9, pag.1179-1199, 1995.
13. Tansanu I. – Pediatrie vol.I, Editura Acad.de {tiinţe Chişinău, Moldova, pag.357-359, 1995.
14. Tournade MF, Lemerle J, Brunat, Mentigny M et al. – Ifosfamide is an active deng in Wilms tumor a phase II study conducted by the French Society of Ped.Oncol. Journal of Clinical Oncology 6(5), pag.793-796, 1988.
15. National Wilms Tumor Study Comunitee: Wilms’ tumor: Status Report 1990, J.Clin.Oncol 9, pag.877, 1993.

Authors: Ingrid Miron MD, Lelia Maimescu MD, Prof. O.Brumariu MD, Prof.I.Tansanu MD

Department of Oncology Children’s Hospital “St.Mary” Iaşi – România

Wilms’ tumor (nephroblastoma) is the second most common malignant retroperitoneal tumor and most common primary renal tumor of childhood.

The incidence of Wilms’tumor is 8,1 cases per million in white children younger than 15 years of age and constitutes 6% of all childhood cancers are diagnosed between 1 – 5 years of age, peak incidence occurs at 3 – 4 years of age.

This article describes the epidemiology, histopatologic features, clinical manifestations and treatment results of 75 children with Wilms’tumor seen from 1983 to 1998, admited in Oncological Department of Children’s Hospital “St.Mary” Iaşi.

Armong them, 73,3% (53) were of favorable histology and 26,6% (22) were of unfavorable histology. Preoperative chemotherapy was given in 68 patients.

After managing the patients with multimodal therapy (nephrectomy, chemotherapy and sometimes radiotherapy) according to the protocols SIOP 6 and SIOP 9 the favorable group had shown better prognosis – 89,2% and the unfavorable histology 35%. It is therefore important to assess their long-term renal function after therapy.

Renal function was assessed by measuring blood urea, serum creatinine (Cr) at the following intervals: 6 months after treatment, 2 – 4 years after treatment.

We also performed at 30% of the cases DMSA scintigraphy.

The results show that the remaining kidney took over the other function which was normal in 90%.

The nephrotoxicity of chemotherapeutic protocols didn’t influence the renal function and it was of low grade regarding hematological and digestive parameters.

consideratii pe marginea unui caz de EXTROFIe DE VEZICA

(UMF Cluj-Napoca, Catedra Pediatrie)

Refluxul vezico-ureteral (RVU) se produce secundar pierderii capacităţii de valvă a joncţiunii uretero-vezicale. RVU primar este consecinţa viciului sau întârzierii în dezvoltarea (maturarea) joncţiunii uretero-vezicale, iar cel secundar se produce din cauza unor modificări de dinamică vezicală (obstrucţie subvezicală, vezică neurogenă, infecţie de tract urinar). Boala este descoperită cu ocazia investigaţiilor pentru o infecţie de tract urinar. Frecvenţa RVU este mai mare la vârste mici şi la sexul feminin. Boala are caracter familial. Tehnica “gold standard” de diagnostic este cistografia micţională. În funcţie de extinderea refluxului şi dilatarea sistemului colector se descriu 5 grade de RVU. Singurul simptom cu oarecare specificitate este durerea lombară, care se amplifică la începutul micţiunii şi se ameliorează după golirea vezicii. Nefropatia de reflux (NR) reprezintă cea mai frecventă complicaţie şi se caracterizează prin cicatrici parcelare la nivelul parenchimului renal, modificări evidenţiabile prin scintigrafia cu 99^m Tc-DMSA. Este indicată rezolvarea chirurgicală (alungirea traiectului submucos al ureterului) în RVU gr. IV sau V şi în RVU cu infecţii frecvente. Pentru celelalte situaţii este indicată profilaxia medicamentoasă a infecţiilor urinare.

Istoric. Această anomalie este cunoscută de multă vreme. Leonardo da Vinci ilustrează în desenele sale, după disecţii, aspectul macroscopic al rinichilor din nefropatia de reflux, aspect morfologic corelat cu refluarea urinei din vezică spre rinichi. Bell (1812) descrie traiectul intramural al ureterului. Sampson (1903) stabileşte relaţia de cauzalitate dintre RVU şi cicatricile renale subliniind rolul traiectului intramural al ureterului terminal în realizarea funcţiei de valvă a joncţiunii uretero-vezicale. Löhlein (1917) descrie retrospectiv, la trei femei decedate prin uremie, tabloul clinic al nefropatiei de reflux. Hodson (1959) descrie criteriile radiologice ale RVU. Rolleston defineşte gradele RVU (1970) şi descrie refluxul intrarenal (1974).

Joncţiunea uretero-vezicală îndeplineşte funcţia de valvă unidirecţională prin traiectul oblic de intrare al ureterului în vezică. Funcţionalitatea acestei valve depinde de lungimea adecvată a ureterului intramural, în special în segmentul ureterului care traversează submucoasa vezicală. La nivelul traiectului submucos fibrele musculare ale ureterului, care au dispoziţie circulară, devin longitudinale. Aceste fibre longitudinale se continuă în peretele vezical distal de orificiul ureterului şi se “încrucişează” cu fibrele musculare ale ureterului contralateral, realizând trigonul vezical. Funcţia de valvă se realizează, în timpul micţiunii, prin 2 mecanisme: a)contractura trigonului vezical alungeşte traiectul intramural şi îngustează lumenul ureterului, b)presiunea intravezicală crescută colabează lumenul segmentului intramural al ureterului.

Clasificarea etiologică subîmparte RVU în 2 categorii:

1. obstrucţie subvezicală: valva de uretră posterioară;
1. vezică neomogenă/neuropatică, disfuncţie a micţiunilor în care din cauza presiunii intravezicale crescute este “forţat” sfincterul uretero-vezical. În acest grup de boli sunt descrise: disinergismul micţional (contracţia sfincterului vezical se produce sincron cu contracţia detrusorului); “iritabilitatea“ detrusorului (lipsa de inhibiţie a detrusorului vezical în faza de umplere);
1. infecţia de tract urinar poate produce reflux pasager şi de grad mic în special la cei la care tractul intramural al ureterului este scurt.

Frecvenţa reală a RVU este dificil de stabilit deoarece diferitele studii asupra prevalenţei au fost efectuate în special la cei cu infecţie de tract urinar (ITU), însă RVU există şi în absenţa infecţiei. Într-o sinteză a studiilor asupra prevalenţei RVU, Ransley (1978) raportează o frecvenţă de 1,3% la copilul normal. La copii cu ITU frecvenţa RVU este de 33%. Frecvenţa la cei cu ITU este mai crescută la vârste mici (Baker, 1966): sub 1 an 70%, sub 4 ani 25%, sub 12 ani 15% şi la adult 8%. Incidenţa bolii este mult mai frecventă la fete, raportul pe sexe fiind de 1 la 7.

RVU are caracter familial, dovedit de agregarea familială a bolii şi de concordanţă crescută la gemeni. Într-un studiu asupra a 125 de perechi de gemeni concordanţă a fost de 26,5%, iar în alt studiu pe 104 perechi de gemeni s-a înregistrat o concordanţă de 33%. Boala se transmite autosomal dominant cu penetranţă redusă. Gena “circulă” cu o frecvenţă de 1 la 600. Riscul calculat pentru complicaţii corelate cu RVU este prezentat în tabelul I.

Nefropatie de reflux 45% 0,05%

pe fond de RVU 15% 0,001%

Evidenţierea RVU este posibilă prin tehnici imagistice. Sonografia este metoda care poate sugera RVU de grad mare, prin evidenţierea dilatării căilor urinare. Metoda “gold standard” este reprezentată de cistografia ascendentă cu substanţă de contrast. Explorarea radiologică a aparatului reno-urinar la un copil cu infecţie de tract urinar se impune în următoarele situaţii: primul episod se produce < 3 ani; asocierea febrei (orice vârstă); sexul masculin (orice vârstă).

1. Cistografia ascendentă cu substanţă de contrast permite precizarea gradului RVU şi aprecierea funcţiei vezicii. Metoda este invazivă deoarece există riscul infecţiei şi, în condiţiile în care se repetă, iradierea este crescută. Pe de altă parte există riscul unor rezultate fals negative în condiţii de RVU pasiv şi tranzitoriu. Investigaţia se efectuează în absenţa infecţiei (urina sterilă), de preferat la 4-6 săptămâni după episodul infecţios acut. Efectuarea cistografiei în timpul sau imediat după episodul infecţios poate releva un RVU pasager (secundar inflamaţiei joncţiunii uretero-vezicale) sau poate releva un reflux de grad mai mare (datorită efectului de dilatare a musculaturii ureterului produs de toxinele bacteriene). Soluţia de contrast va fi introdusă în vezică la temperatura corpului, cu o presiune de perfuzie de 70-100 cm H₂O. Soluţia de contrast la temperatura camerei poate irita trigomul producând RVU tranzitoriu. Presiunea de perfuzie crescută forţează uneori sfincterul (rezultat fals pozitiv). În funcţie de extinderea refluxului şi de umplerea ureterelor, precum şi de intensitatea dilatării sistemului colector, se poate preciza gradul refluxului (fig. 1):

- grad V - dilatarea şi torsionarea ureterului cu dilatarea pelvisului renal şi calicelor; lipsa de vizualizare a papilelor la majoritatea calicelor. Refluxul intrarenal realizează aspectul unei linii subţiri care pătrunde dinspre pelvis spre parenchimul renal prin vârful papilelor.

2. Cistografia radioizotopică cu 99^m Tc-DTPA. Trasorul injectat i.v. este rapid eliminat în vezică. La bolnavii cu reflux se evidenţiază radioactivitate crescută în ariile renale în timpul micţiunii. Comparativ cu cistografia cu substanţă de contrast această tehnică are avantajul iradierii mai mici (de 50.000 de ori) şi al evidenţierii refluxului intermitent. Cistografia radioizotopică nu pune în evidenţă gradul refluxului, dar este foarte utilă pentru urmărirea evoluţiei.

3. Ultrasonografia. Metoda clasică evidenţiază doar refluxul de grad mare, cu dilatarea căilor urinare. Tehnica Doppler color evidenţiază refluxul şi poziţia orificiului ureteral.

4. Urografia i.v. oferă informaţii despre: aspectul parenchimului renal (cicatrice, rinichi mic), aspectul calicelor şi evidenţiază o eventuală obstrucţie concomitentă la nivelul joncţiunii uretero-vezicale.

Tabloul clinic al RVU este puţin specific. Diagnosticul este formulat prin efectuare de investigaţii imagistice în următoarele situaţii:

4. Enurezis nocturn.

5. Disfuncţie micţională sub forma: a) instabilitatea, “iritabilitatea” detrusorului (polakiurie, urgenţă micţională, incontinenţă urinară, enurezis); b) disinergism vezical (jet urinar întrerupt).

Istoria naturală a RVU primar indică tendinţa la ameliorare şi/sau dispariţie, printr-un proces de maturare a joncţiunii uretero-vezicale. În funcţie de gradul refluxului se înregistrează următoarea rată de dispariţie la pubertate: grad I: 90%; grad II: 80%; grad III: 50%; grad IV: 10%; grad V: 0. Din momentul diagnosticului intervalul estimat pentru dispariţia RVU este de aproximativ 4 ani. După acest interval, dacă refluxul persistă, există şanse minime de dispariţie a RVU.

Nefropatia de reflux (NR) reprezintă cea mai severă complicaţie a RVU, care atunci când apare imprimă un prognostic rezervat. Nefropatia de reflux reprezintă 10% din totalitatea cazurilor de insuficienţă renală cronică care au indicaţie de dializă sau transplant renal. Nefropatia de reflux se caracterizează prin prezenţa unor cicatrici parcelare la nivelul parenchimului renal, vizibile radiologic.

Examenul anatomopatologic macroscopic relevă rinichi mic, cu zone de atrofie corticală care alternează cu zone de cortex normal. Zonele de atrofie corticală corespund lobului în care calicele este dilatat, iar papila este mai scurtă. Examenul macroscopic pune în evidenţă la nivelul zonelor de atrofie corticală fibroză şi infiltrat limfocitar interstiţial, dispariţia anselor Henle şi atrofie tubulară. În stadii mai avansate se dezvoltă scleroza glomerulară focală şi segmentară, asociată cu modificări obliterative la nivelul arteriorelor interlobare.

Scintigrafia cu 99^m Tc-DMSA (trasor care se fixează pe celulele de la nivelul tubului proximal) evidenţiază defect de fixare la nivelul cicatricilor.

În funcţie de amploarea modificărilor scintigrafice se descriu următoarele grade lezionale:

tip 1: £ 2 zone cicatriciale

tip 2: > 2 zone cicatriciale cu parenchim normal între ele

tip 3: leziuni cicatriciale generalizate cu reducerea volumului renal

Patogeneza nefropatiei de reflux este incertă. Prezenţa uneori de la naştere a leziunilor renale a condus la interpretarea acestor cicatrici în cadrul unei displazii embrionare. Referitor la cicatricile care apar post natal, în primii ani de viaţă, nu există un acord unanim asupra obligativităţii infecţiei în dezvoltarea acestor leziuni. Se discută ca posibile următoarele mecanisme de producere a cicatricilor renale care apar postnatal:

2. refluxul intrarenal, la nivelul tubilor colectori ai nefronului favorizează mecanismul anterior menţionat. Refluxul intrarenal este favorizat de morfologia papilelor. Aspectul concav sau plat al papilei favorizează dezvoltarea refluxului intrarenal deoarece ductele colectoare se deschid la nivelul acestor papile în unghi drept. Papila convexă nu dezvoltă reflux intrarenal deoarece ductele colectoare se deschid oblic, situaţie în care presiunea crescută la vârful papilei în timpul refluxului obturează orificiul.

3. infecţia de tip pielonefritic este în opinia majorităţii autorilor asociaţie obligatorie pentru dezvoltarea nefropatiei de reflux. Sunt menţionate următoarele argumente în favoarea intervenţiei pielonefritei: a) similitudinea leziunilor produse de pielonefrită în absenţa RVU cu cele observate în NR; b) corelaţia dintre frecvenţa episoadelor de pielonefrită şi numărul cicatricilor renale; c) efectul benefic, de prevenire a cicatricilor, în condiţiile terapiei antiinfecţioase instituită precoce.

Nefropatia de reflux este mai frecventă la vârstă mică. Riscul crescut pentru NR la sugar este explicat prin: maturarea incompletă a sistemului imunologic, caracterul nespecific al simptomelor de infecţie urinară la această vârstă, maturarea incompletă a joncţiunii uretero-vezicale.

Tabloul clinic al NR este lipsit de specificitate:

3) Insuficienţa renală cronică este produsă prin asocierea la RVU de grad mare a pielonefritei şi hipertensiunii arteriale.

Tratamentul refuxului vezico-ureteral

Evaluarea preoperatorie impune investigaţii pentru decelarea unor situaţii care pot compromite rezultatul intervenţiei chirurgicale: cistita, disfuncţia micţională, obstrucţia pieloureterală, obstrucţia vezicală.

Există unele controverse asupra indicaţiei rezolvării chirurgicale a RVU, controverse generate de 2 studii (studiul Birmingham, 1987 şi Studiul Internaţional asupra Refluxului, 1992) care pe loturi randomizate au relevat aceeaşi rată a reinfecţiei şi aceeaşi evoluţie a leziunilor renale la cei trataţi chirurgical şi la cei trataţi medical (profilaxia infecţiei urinare). Pe de altă parte, diferite studii au dovedit eficienţa profilaxiei infecţiei urinare în prevenirea cicatricilor, indiferent de gradul ITU. În raport cu aceste studii este indicată intervenţia chirurgicală în următoarele situaţii:

Tratamentul profictic al infecţiei urinare se impune atât la cazurile care nu au indicaţie chirurgicală, cât şi postoperator. Unele studii indică eficienţa profilaxiei duble cu nitrofurantoin şi cotrimexazol (Belman A, 1995). Pentru cazurile care nu au indicaţie operatorie imediată se recomandă terapie antiinfecţioasă:

1. Lenaghan D, Whitaker JG, Jensen F, The natural history of reflux and long term effects of reflux on the kidney; J Urol 1976; 115: 728-730

2. Birmingham Reflux Study Group Prospective trial of operative versus non-operative treatment of severe vesicoureteral reflux in children: five years observation; BMJ 1987; 295: 237-241

3. Skoog SJ, Belman AB, Majd M A non-surgical approach to the management of primary vesico-ureteral reflux; J Urol 1987; 138: 941-946

4. Weiss R, Duckett J, Spitzer A Results of randomized clinical trial of medical versus surgical management of infants and children with grades III and IV primary vesicoureteral reflux (United States); J Urol 1992; 148: 1667-1673

5. Roberts JA Mechanism of renal damage in chronic pyelonephritis (reflux nephropathy); Curr Top Pathol 1995; 88: 265-287

6. Gordon I Vesico-ureteric reflux, urinary tract infection, and renal damage in children; Lancet 1995; 346: 489-490

7. Greenfield SP, Ng M, Wan J Experience with versicoureteral reflux in children: clinical characteristics; J Urol 1996; 155:525A

8. Belman AB A perspective on vesicoureteral reflux; Urol Clin North Am 1995; 22: 139-150

9. Greenfield SP, Ng M, Wan J Resolution rates of low grade reflux stratified by age of presentation; J Urol 1996; 155:311A

(University of Medicine and Pharmacy Cluj-Napoca, IIIrd Pediatric Unit)

Vezico-ureteral reflux (VUR) is secondary to the lost of valve capacity of uretero-vezical jonction. Primitive vezico-ureteral reflux is the consequence of a deffect or of a delay in the development (maturation) of uretero-vezical jonction. Secondary vezico-ureteral reflux is produced by some changes of bladder dynamics like infrabladder obstruction, neurogenic bladder, urinary tract infection. The disease is usualy diagnosed while an urinary tract infection is investigated.

The frecquency of vezico-ureteral reflux is higher in smaller children and in females. The disorder has familial character. The "gold standard" technique for the diagnosis is voiding cystography. According to the extent of reflux and to the dilatation of collecting system there are 5 grades of vezico-ureteral reflux. The only symptom with some specifficity is lombar pain, that exacerbates at the beginning of micturition and ameliorates after emptying the bladder.

Reflux nephropathy (RN) represents the most frecquent complication of vezico-ureteral reflux and it is characterised by plloting scars of renal parenchima. These changes mey be revealed by Tc^99m -DMSA scintigraphy. Reflux nephropathy represents 10% of total cases with chronic renal failure that require dialysis and kidney transplant. There are several pathogenic theories, like: embrioic displasia, role of urinary tract infection (compulsory), the effect of "water-hammer" practised by reflux, role of intrarenal reflux that is facillitated by some anatomic paticullarities of papilla. Clinical features of reflux nephropathy is non-speciffic (proteinuria, hypertension, chronic renal failure).

Fro the grade IV or V of vezico-ureteral reflux accopmanied by frequent urinary tract infecrtions the surgical treatment is reccomended. Clasical surgery procedure (urethral submural route elongation) is efficient in 90-100% of cases. There are some modern techniques less invasive: laparoscopic intervention or change of trigonal area configuration by cystoscopuic injection of some materials. For those situations that do not have surgery recommendation and for postoperatory stage the prophylaxis by drugs of urinary tract infection is required.

Last modified on Saturday, June 24, 2000